…serve un’accurata diagnosi medica

Sovente i pazienti giungono dal terapista con una diagnosi “casalinga” della Sindrome del Tunnel Carpale.

Guida semplificata

Inutile dire che un’accurata diagnosi medica è necessaria ed indispensabile nella scelta dell’adeguato approccio terapeutico.

Questo articolo vuol essere una guida “semplificata” per i colleghi terapisti che permette loro di conoscere ed in parte differenziare le condizioni da Sindrome del Tunnel Carpale CTS. Sapere quando è il caso di indirizzare il paziente verso un chirurgo specialistico e quando invece intraprendere un percorso terapeutico (e quale). Possibilmente sempre in collaborazione con uno specialista.

Anatomia e Fisiologia.

La conoscenza anatomica e fisiologica è determinante per ogni tipo di patologia.

Il Plesso Brachiale. È una rete di nervi che origina dagli spazi vertebrali (da C5 a T1), ed irradia spalla, braccio, avambraccio e mano.

Spalla Tunnel Carpale

I tre nervi che ci interessano nelle affezioni del polso sono il n. mediano, il n. ulnare ed il n. radiale.

Il nervo mediano origina dalle radici brachiali che emanano da C5-T1 decorrendo nella parte anteriore del plesso brachiale. Coinvolge:

  • I m. flessori dell’avambraccio (eccetto il flexor carpi ulnaris)
  • alcuni flessori del palmo cute dei due terzi laterali del palmo e delle dita

Tunnel Carpale Mani colori

Il nervo radiale origina dalle stesse radici brachiali del nervo mediano, ma decorre nella parte posteriore del plesso brachiale, coinvolgendo:

  • muscoli estensori di braccio ed avambraccio
  • cute della faccia posteriore del braccio e avambraccio
  • due terzi laterali della faccia dorsale della mano
  • falangi prossimali e medie

Il nervo ulnare origina dalla radice brachiale fra C8-T1 e decorre lungo la parte anteriore del plesso brachiale fino al 5° dito coinvolgendo:

  • gran parte dei muscoli della mano
  • flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus
  • cute della faccia mediale della mano
  • faccia mediale del 4° dito (anulare)
  • cute del 5° dito

Il nervo mediano passa in una struttura anatomica denominata Tunnel Carpale.

La compressione del nervo a livello di tale struttura porta a dolore, debolezza, parestesia e formicolo a livello del polso, palmo, e dita (dal pollice alla faccia radiale del 4° dito).

Tunnel Carpale mano nervi.jpeg

La Sindrome del Tunnel Carpale (CTS), può essere acuta o cronica. La Sindrome del Tunnel Carpale acuta può derivare da traumi, da fratture del polso, schiacciamenti e ustioni.

Mentre la Sindrome del Tunnel Carpale cronica può essere dovuta da compressioni continue (fasce, guanti, manette,…) da anomalie anatomiche, tenosinovite, cicatrici.

Anche l’utilizzo di utensili da lavoro a percussione e dormire con i flessori della mano in tensione può portare ad una Sindrome del Tunnel Carpale CTS.

Possiamo dividere la CTS in tre stadi:

  1. Compressione iniziale: implica difficoltà circolatorie (sanguigne), il paziente riferisce sintomi intermittenti. Apparentemente nessuna anomalia strutturale.
  2. Compressione media: implica difficoltà circolatorie (sanguigne), edema, debolezza del thenar e sensazione anormali (formicolii, parestesie, …). Vi possono anche essere fibrosi intra-neurali .
  3. Compressione grave: implica edema cronico, fibrosi, perdita di fibre muscolari, cambiamenti sensoriali persistenti, atrofia del thenar.

DIAGNOSTICA DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Un terapista deve saper valutare il paziente in modo accurato. Quando vi è il sospetto di un coinvolgimento del nervo deve riconoscere le cause dei sintomi, e fare i dovuti accertamenti in sinergia con uno specialista.

Ci sono alcune manovre indispensabili per comprendere il coinvolgimento dei diversi nervi. Nella compressione del nervo mediano, il terapista deve riscontrare il coinvolgimento delle dita dal pollice fino alla faccia radiale del quarto dito. Nella compressione del nervo ulnare, invece viene coinvolto il quinto dito e la faccia ulnare del quarto dito.

Per confermare la compressione del nervo mediano possiamo fare i seguenti test:

  • Manovra di Phalen
  • Segno del Tinel al mediano
  • compressione del tunnel carpale
  • test sensoriale usando il test Semmens-Weinstein
  • discriminazione dei due punti
  • resistenza del pollice
  • elettromiografia

La manovra di Phalen serve per rilevare il grado di parestesia indotto. Si mette il polso del paziente in flessione per 30 secondi rilevando sensazioni di intorpidimento, formicolii a livello del pollice fino alla faccia radiale del 4° dito.

Il segno del Tinel permette di rilevare il sito della lesione nervosa. Si percuote (delicatamente) il nervo mediano spostandosi dalla parte prossimale distalmente alla ricerca di una sensazione chiara di formicolio.

La compressione del tunnel carpale serve a rilevare il grado di parestesia indotto. Si applica una pressione diretta sul nervo mediano. Il presentarsi di parestesie entro i 30 secondi indicano un probabile CTS.

Quando questi tre test sono positivi il medico specialista procederà con esami più approfonditi. A dipendenza dei risultati di questi ultimi test si stabilisce l’approccio terapeutico adeguato.

Ci sono Quattro gradi rilevabili:

  1. Dinamico: tendenzialmente sintomatico, solo l’attività induce miei sintomi
  2. Leggero: sintomi intermittenti, diminuita sensibilità al tatto leggero, compressione positiva, Tinel e Phalen possono anche essere negativi
  3. Moderato: sintomi frequenti, debolezza dei muscoli del thenar, diminuita percezione delle vibrazioni; Tinel, Phalen, compressione e discriminazione dei due punti tutti positivi.
  4. Grave: sintomi persistenti, atrofia del thenar, assenza di discriminazione dei due punti.

Normalmente l’approccio medico iniziale si svolge in questo modo:

  • viene fatto portare un tutore per evitare movimenti che aggraverebbero la condizione, e di notte di evitare di tendere i flessori.
  • Anti-infiammatori (non steroidei), in un secondo tempo si può passare ad infiltrazione di corticosteroidi (prednisolone).

Altre tecniche che possono essere applicate:

  • Decompressione chirurgica
  • Ergoterapia
  • Agopuntura e Medicina Cinese
  • Terapia Manuale
  • Ultrasuoni

In questa sezione tratteremo il procedimento di differenziazione nel trattamento del Tunnel Carpale con l’Agopuntura e la Medicina Cinese.

Dal punto di vista della Medicina Cinese, la Sindrome del Tunnel Carpale, è causata da diversi quadri, fra i quali prevale la Sindrome Ostruttiva Dolorosa (Sindrome Bi). La Sindrome Bi è normalmente causata da una combinazione di Vento-Freddo-Umidità (e Calore) che si insidia su una base di Deficit di Qì di Milza. Molto frequentemente la Sindrome del Tunnel Carpale è però dovuta a trauma diretto, o a lesioni croniche, che fanno Ristagnare Qì e Sangue.

Diagnostica mediante Medicina Cinese.

I quadri più comuni che rileviamo in Medicina Cinese nella CTS sono:

  • Stasi di Qì e Xuè: da trauma diretto o lesione cronica
  • Bi da Umidità-Calore: che tipicamente presenta gonfiore e arrossamento
  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Freddo: molto frequente; tipico di pazienti che lavorano all’aperto, in uffici freddi, in celle frigorifere, con le mani sempre nell’acqua fredda, …
  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Vento: questo quadro presenta un dolore che “sembra muoversi”.

Il persistere di uno di questi quadri può portare ad un’ostruzione cronica che risulta in atrofia del thenar e debolezza muscolare. Tuttavia è più comune riscontrare gonfiore.

Una diagnostica accurata è la chiave del successo nel trattamento della CTS. La combinazione della diagnostica medica allopatica e di quella della Medicina Cinese è di grande aiuto.

Vediamo ora qualche specifica (semplificata) per differenziare i quadri:

  • Stasi di Qì e Xuè (trauma)

Dolore importante, raggio di movimento diminuito, atrofia muscolare (se cronicizzato), può presentare gonfiore e arrossamento. LINGUA: violacea, venule sublinguali violacee, induito bianco leggero. POLSO: Teso o Rugoso.

  • Bi da Umidità Calore

Presenza di cute con essudato caldo, gonfiore, arrossamento, dolore lancinante LINGUA: rossa con induito spesso e grasso color giallo. POLSO: Scivoloso, Rapido

  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Freddo

Dolore intenso, cute fredda al tatto, limitazione del movimento, il paziente dice di avere la sensazione che “l’osso sia congelato (freddo)”. LINGUA: corpo normale, induito bianco più o meno spesso, può essere umido. POLSO: Lento, Annodato, Scivoloso.

  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Vento

Questo quadro è caratterizzato da un dolore “che si muove”. LINGUA: corpo normale con induito leggero bianco. POLSO: Galleggiante, Lento.

Trattamento in Medicina Cinese.

Tengo a far notare che spesso tendiamo ad associare il gonfiore con l’infiammazione (Calore), tuttavia nella Sindrome del Tunnel Carpale, spesso, è il Freddo-Umidità a causare dolore e gonfiore!

  • Stasi di Qì e Xuè (trauma)

Principio Terapeutico: Muovere Qì e Xuè, diminuire il dolore.

Punti: Lr5 o 6 (il più dolente), GB34, Li4, PC6, Ht5

Erbe: Shen Tong Zhu Yu Tang

  • Bi da Umidità Calore

Principio Terapeutico: Drenare l’Umidità, Purificare il Calore, liberare i canali, diminuire il dolore

Punti: Li10, GB34, Li4, Si3, Si4, PC5

Erbe: Xuan Bi Tang

  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Freddo

Principio Terapeutico: Riscaldare i meridiani, Espellere il Freddo (ed il Vento-Umidità), diminuire il dolore

Punti: Li10, St36, Si3, Li4, SJ5 profondo fino a PC6, moxa.

Erbe: – esordio: Juan Bi Tang (+gui zhi) – cronico (o grave): Wu Tou Tang

  • Bi da Vento-Freddo-Umidità con prevalere del Vento

Principio Terapeutico: disperdere il Vento, drenare l’umidità, scaldare e liberare i canali, diminuire il dolore

Punti: Li10, SJ5 profondo fino a PC6, VB20, Si3, Li4, Lu7

Erbe: Juan Bi Tang

CONSIDERAZIONI.

Al di là del quadro di Medicina Cinese che ci si presenta, ci si deve affidare ad uno specialista per poter avere una precisa diagnosi medica.

La Medicina Cinese ha un ottimo impatto terapeutico nel primo e secondo grado, quando i sintomi sono intermittenti. Nei gradi successivi, nei quali i sintomi sono continui e importanti, si può comunque combinare la Medicina Cinese alla terapia farmacologica e/o chirurgica.

Lo specialista sarà in grado di rilevare quando è indispensabile l’intervento chirurgico e ci si deve coscienziosamente attenere a tali direttive. Spesso infatti l’esame al sonografo mostra una condizione più importante di quella rilevabile dalla sintomatologia. Attenuarne i sintomi dolorosi potrebbe aggravare la condizione infiammatoria per sfregamento del nervo sulla guaina